心脏支架植入耗材知情同意书.docx

心脏支架植入耗材知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

经治医师已详细向我（或家属）告知目前病情、拟行治疗方案及相关医疗风险，现针对本次治疗中需使用的心脏支架植入类医用耗材相关事项，进行充分沟通并确认如下：

一、病情概述与治疗必要性

您因“__________”（如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死等）收入院。经冠状动脉造影检查，提示__________（具体病变描述：如“左前降支近段90%局限性狭窄，血流TIMI2级；右冠状动脉中段