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委托书范本病历

委托人（甲方）：姓名，性别，出生日期，身份证号码，联系电话，家庭住址。

受托人（乙方）：姓名，性别，出生日期，身份证号码，联系电话。

鉴于甲方与相关医疗机构之间存在医疗纠纷或需要处理医疗事务，甲方现委托乙方作为其代理人，代为处理与医疗病历相关的法律及事务。双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.甲方委托乙方代为处理与医疗病历相关的全部事宜。

2.具体代理事项包括但不限于：代为向医疗机构申请查阅、复印、打印病历资料；代为向医疗机构申请封存病历资料；代为签署与病历查阅、复印、打印、封存相关的各类申请表、确认书及法律文书。

3.乙方有权代表甲方在相关医疗机构、司法鉴定机构或法院等部门办理上述委托事项。

第二条代理权限

1.乙方代理权限为特别授权代理，包括但不限于代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。

2.在处理病历相关事务时，乙方有权代为确认病历的完整性、真实性，并对封存过程进行确认。

第三条委托期限

1.本委托书自双方签字之日起生效。

2.委托期限自生效之日起至医疗纠纷解决完毕或委托事项办理终结之日止。

第四条受托人的权利与义务

1.乙方有权了解委托事项的办理进度，甲方应予以配合并提供必要的协助。

2.乙方在处理委托事务过程中，应当恪尽职守，维护甲方的合法权益。