2021年职工大病关爱表格.docxVIP

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附件1

职工大病关爱行动帮扶申请审批表

姓名

性别

出生年月

工作单位

联系电话

身份证号码

开户行及

银行卡号

确诊

疾病名称

前十二个月住院治疗费用

总金额（元）

前十二个月医疗保险报销资金（元）

前十二个月职工医疗互助补助资金（元）

前十二个月工会帮扶资金（元）

前十二个月社会救助资金（元）

职工住院个人现金自付金额（元）

病情及家庭

主要情况

本人承诺

本人不存在《湖南省总工会办公室关于开展第二期职工大病关爱行动的通知》不予补助的有关情形，本人提供的全部信息真实无误，并愿意配合提供相关证明资料。

申请人（签名）：申请日期：年月日

基层工会

核查意见

负责人签字：

（加盖单位公章）

年月日

上级工会

审查意见

负责人签字：

（加盖单位公章）

年月日

市州总工会/省直机关工会/