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进入有限空间危险作业安全审批表（2026年）

编号

作业单位

所属单位

设施名称

主要危险因素

作业内容

填报人

作业人

监护人

采样分析数据

检测项目

有毒有害气体成分

检测人

检测结果

粉尘浓度

检测时间

作业开工时间

年月日时分

序号

主要安全措施

确认安全措施符合要求（签名）

作业监护人

作业场所负责人

作业单位安全员

1

作业前安全交底与培训：作业前，已对全体作业及监护人员进行了专项安全教育和交底，告知危险有害因素、安全操作规程和应急措施，并经签字确认

2

气体连续监测：已安排专人在作业期间，使用经校验合格的检测仪器，对有限空间内的氧气、可燃气体、有毒有害气体进行连续监测，并记录

3

检测仪器有效性确认：作业前，已确认气体检测仪器处于良好状态，在校验有效期内，并已在洁净空气或使用标准气体进行零点校准和精度测试

4

应急救援器材备用：作业现场入口处已备有符合要求的正压式空气呼吸器、安全绳、三脚架等应急救援器材，并确保其完好、可用

5

强制通风措施：作业前已进行不少于30分钟的强制通风，作业中保持持续有效通风。严禁向有限空间内通纯氧

6

气体检测合格标准：作业前30分钟内检测结果符合：氧气浓度19.5%～23.5%，可燃气体浓度＜其爆炸下限（LEL）的10%，有毒有害气体浓度低于国家规定限值。作业中断超过30分钟需重新检测

7

安全电压照明：有限空间内照明电压