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2025年医疗纠纷调解协议

甲方（患者或患者近亲属）：__________，性别____，出生日期____，身份证号：____________________，住址：____________________，联系电话：____________________

乙方（医疗机构）：______________医院，统一社会信用代码：____________________，地址：____________________，联系电话：____________________

（如有调解组织主持，可添加：本协议是在______________医疗纠纷人民调解委员会的主持下，由甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上达成。）

鉴于甲乙双方于2025年____月____日因甲方在乙方处就诊（诊疗科目：____________________，住院号/门诊号：____________________）期间所发生的医疗纠纷事宜，在调解组织的主持下（或：双方自行）进行了协商，现就相关事宜达成如下调解协议：

第一条纠纷事实确认

甲乙双方确认，甲方于2025年____月____日因______疾病在乙方处就诊治疗。在诊疗过程中，______（简述诊疗过程及争议焦点）。双方对乙方在诊疗过程中是否存在______（如：医疗过错）以及该行为与甲方所受______（如：损害后果）之间是否存在因果关系达成如下共识：__