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xxx医院全面提升医疗质量行动自查报告

一、自查工作概况

1.1自查背景与目的

为深入贯彻落实国家卫生健康委员会《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》《医疗质量管理办法》等文件要求，进一步强化医疗质量安全核心制度执行，规范临床诊疗行为，提升医疗服务能力与水平，切实保障患者安全，我院于2024年x月x日至x月x日组织开展了全面提升医疗质量行动专项自查工作。本次自查旨在全面梳理我院医疗质量管理体系运行情况，排查医疗质量安全隐患，明确整改方向与措施，推动医疗质量持续改进，为患者提供更安全、高效、优质的医疗服务。

1.2自查依据

本次自查主要依据以下文件及标准：

《中华人民共和国医师法》

《医疗机构管理条例》

《医疗质量管理办法》

《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》

《医疗质量安全核心制度要点》

《病历书写基本规范》

《医疗机构手术分级管理办法》

《医院感染管理办法》

《三级综合医院评审标准（2020年版）》

我院内部制定的《医疗质量管理制度汇编》《临床诊疗规范手册》等规章制度

1.3自查范围与对象

本次自查覆盖全院所有临床科室（包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科等16个临床科室）、医技科室（包括检验科、放射科、超声科、病理科等8个医技科室）及行政后勤相关部门（包括医务科、护理部、院感科、质控科、设备科等12个部门），涉及人员包括所有医师