心脏起搏器植入术知情同意书.docx

心脏起搏器植入术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

病区：__________床号：__________

您因（术前诊断）__________（如病态窦房结综合征、高度或完全性房室传导阻滞、慢性心力衰竭合并心脏再同步化治疗指征等）收入我院，经完善相关检查（心电图、动态心电图、心脏超声、血液检验等）及多学科讨论，目前拟行“永久性心脏起搏器植入术（单腔/双腔/三腔）”。为保障您的知情权利，现向您及家属详细说明本手术的相关信息，请您认真阅读并充分理解后签署本同意书。

一、手术背景与必要性

心脏起搏器是一种