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医疗卫生服务合同纠纷调解协议范本

医疗纠纷调解协议

甲方（医疗提供方）：[医疗机构名称]，统一社会信用代码：[机构统一社会信用代码]，法定代表人/负责人：[姓名]，职务：[职务]，地址：[机构地址]

乙方（患者或其授权代表）：[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，地址：[患者地址]，联系电话：[患者联系电话]

（可选）丙方（调解组织）：[调解组织名称]，地址：[调解组织地址]

甲乙双方（及丙方）在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就发生于[日期]因[简要描述医疗事件]引发的医疗卫生服务合同纠纷，在[调解组织名称]的调解下（或：双方自行协商），经充分协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条纠纷事实概述

甲乙双方确认，甲方为乙方提供了[具体医疗服务名称]医疗服务，双方曾签订（或：事实形成）医疗卫生服务合同（合同编号：[如有，填写合同编号]）。纠纷主要围绕[具体纠纷争议焦点，如服务费用、医疗效果、责任承担等]产生。

第二条协议内容

2.1医疗服务履行

甲方确认将继续/完成为乙方提供的[具体医疗服务名称]服务，或双方确认已提供的医疗服务符合约定/双方接受的实际履行情况。

2.2费用结算

经双方确认，乙方应付给甲方的医疗费用总额为人民币[金额大写]元整（￥[金额小写]元）。该费用具体包括：[列出费用项目，如：诊疗费、药品费、检查费、住院费、手术费等]共计人民币[金额大写]元整（￥