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工伤行政复议委托书

委托人（个人）：姓名__________，性别__________，出生日期__________年__________月__________日，身份证号码________________________，住址________________________________，联系电话________________________，与工伤职工关系：□本人□配偶□父母□子女□兄弟姐妹□其他__________（若为工伤职工本人，无需填写“与工伤职工关系”）。

委托人（单位）：名称____________________________________，统一社会信用代码________________________，住所地________________________________，法定代表人姓名__________，职务__________，联系电话________________________。

受托人：律师事务所名称____________________________________，执业许可证号________________________，住所地________________________________，指派律师姓名__________，律师执业证号________________________，联系电话_______