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危重病人转运风险告知同意书

患者基本信息

*姓名：_________________________性别：_____年龄：_____

*科室：_________________________床号：_____

*主要诊断：_________________________________________________________

转运目的与目的地

*转运目的：□进一步诊断检查□手术治疗□转入ICU/专科病房□转往其他医疗机构□其他：_________________

*目的地：_________________________________________________________

转运风险告知

尊敬的患者家属/授权代理人：

您的家人/被代理人目前病情危重，生命体征可能不稳定，处于疾病的急性期或严重阶段。为了争取更优的诊疗方案或满足特定医疗需求，医疗团队经过审慎评估，认为有必要进行本次转运。

尽管医疗团队将采取一切必要的医疗措施以保障转运安全，但鉴于患者病情的特殊性和复杂性，以及转运过程中可能出现的不可预知因素，转运途中及转运后仍可能面临一系列潜在风险，甚至可能发生严重并发症，包括但不限于：

1.心血管系统风险：转运过程中的体位变化、颠簸、情绪紧张等因素，可能导致原有心律失常加重、严重低血压或高血压、急性心肌