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设置医疗机构申请书范本

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设置医疗机构申请书范本

引言

本范本旨在为拟申请设置医疗机构的单位或个人提供一个规范、全面的申请文件参考框架。请注意，实际申请时，需根据当地卫生健康行政部门的具体要求、所申请医疗机构的类别（如医院、诊所、门诊部等）以及自身实际情况进行调整和补充。建议在正式提交前，务必咨询当地主管部门，确保所有信息的准确性和合规性。

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一、设置医疗机构申请书

（一）致送单位

[XX市/区/县]卫生健康委员会（或其他相应审批部门全称）：

（二）申请单位（或个人）基本信息

1.申请单位名称（如为个人则填写个人姓名）：[例如：XX医疗投资有限公司/张三]

2.单位地址（或个人住址）：[详细注册地址或居住地址]

3.法定代表人（如为单位）：

*姓名：[法定代表人姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[岁数]

*职称/职务：[例如：主任医师/总经理]

*联系电话：[电话号码]

*身份证号码：[此处一般在附件中提供，申请书正文可注明“详见附件”]

4.主要负责人（如为个人申请，则负责人为申请者本人）：

*姓名：[主要负责人姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[岁数]

*职称/职务：[例如：主治医师/负责人]

*联系电话：[电话号码]

*身份证号码：[此处一般在附件中提供，申请书正文