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胚胎废除委托书

胚胎废除委托书

委托方：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

住所/地址：________________________

联系方式：________________________

受托方：

名称：________________________

地址：________________________

资质证书编号：________________________

联系方式：________________________

###一、鉴于条款

1.委托方因________________________（如“辅助生殖治疗结束、健康原因无法继续妊娠、夫妻协商一致终止保存”等），曾在受托方处实施辅助生殖技术并形成胚胎（以下简称“目标胚胎”），目前目标胚胎存放于受托方胚胎保存库中，胚胎信息如下：

-胚胎编号：________________________

-形成时间：______年______月______日

-胚胎数量：______枚（含第______天胚胎______枚，冷冻状态：□液氮□玻璃化）

-保存期限原至：______年______月______日

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