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委托调病历委托书

委托调病历委托书

合同编号：________________________

签订日期：______年______月______日

####一、委托人信息

委托人：姓名__________性别__________出生日期__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

联系地址：________________________

与患者关系：□本人□直系亲属（父母、子女、配偶）□其他（需提供关系证明，如户口本、结婚证等）

####二、受托人信息

受托人：姓名__________性别__________出生日期__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

联系地址：________________________

受托人身份：□患者本人□患者亲属□朋友□其他（需提供委托人授权）

####三、委托事项

委托人授权受托人代为办理以下事项（可勾选或详细填写）：

□代为向医疗机构（医院名称：________________________）申请复印/查阅患者病历资料；

□代为提交患者身份证明