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未成年刨妇产手术委托书

兹委托[医疗机构名称]的[经治医师姓名]及医疗团队，在[具体日期]至[具体日期]期间，代表本人对本人名下的[未成年人姓名]（身份证号：[号码]，出生日期：[日期]）实施剖宫产手术。术前诊断依据包括但不限于[具体诊断内容]，本人已充分了解该手术的必要性。本人全权授权医疗团队根据术中实际情况进行必要的检查、麻醉实施、剖宫产手术操作、术中输血及术后观察等医疗处置。本人已知悉并同意剖宫产手术及麻醉可能带来的所有风险，包括但不限于子宫出血、感染、脏器损伤、麻醉意外、血栓形成、产后大出血、新生儿窒息、新生儿死亡等并发症。若因产妇或胎儿生命体征不稳定，无法在规定时间内获得本人签字，本人授权医院在抢救生命的前提下，立即实施剖宫产手术，本人对由此产生的后果予以理解和承担。手术及住院产生的相关费用由本人全权承担。本人承诺所提供的患者信息真实有效，若因本人提供虚假信息或隐瞒病史导致医疗意外，本人愿意承担相应的法律责任。特此委托。

监护人签名：[签名]

监护人身份证号：[号码]

联系电话：[号码]

签署日期：[日期]

医疗机构确认：

经治医师签名：[签名]

科室负责人签名：[签名]

医疗机构盖章：[盖章]