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癌症取药委托书

委托人（患者本人或法定代理人/监护人）：

姓名：__________性别：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

与患者关系：□本人□监护人□法定代理人□其他（需提供证明文件）

受托人（代为取药人）：

姓名：__________性别：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

委托人因患癌症（具体诊断：__________，需提供医疗机构诊断证明复印件），因__________（如：行动不便、需住院治疗、异地就医等）原因，无法亲自前往医疗机构或药房领取药品，特委托受托人代为办理，双方经协商一致，达成如下协议：

###一、委托事项与权限

1.取药具体信息

-医疗机构/药房名称：________________________

-地址：____________________________________