中药汤剂使用知情同意书.docx

中药汤剂使用知情同意书

1基本信息确认

1.1患者基础信息

姓名：____性别：____年龄：____身份证号：____门诊/住院编号：____联系方式：____联系地址：____临床诊断：____中医辨证：____证

1.2知情同意主体确认（勾选一项）

□患者本人（本人具备完全民事行为能力，自行行使知情同意权）

□法定监护人（患者为无民事行为能力/限制民事行为能力人，由法定监护人行使知情同意权）

□授权委托人（患者本人授权委托人代为行使知情同意权）

监护人/授权委托人基础信息：姓名：____与患者关系：____身份证号：____联系方式：____

本知情同意