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就医委托书范本.docxVIP

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  • 2026-04-29 发布于四川
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就医委托书范本.docx

    就医委托书范本

    一、合同主体信息

    （一）委托人（甲方）

    1.姓名：__________

    2.性别：__________

    3.出生日期：__________

    4.身份证号码：________________________

    5.联系电话：________________________

    6.住址：____________________________________

    7.与患者关系：□本人□监护人（需提供监护人证明）□其他（请注明：________________________）

    （二）受托人（乙方）

    1.姓名：__________

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