周围神经封闭术知情同意书.docx

周围神经封闭术知情同意书

本人____（患者姓名），性别____，年龄____，住院号/门诊号____，身份证号____，因“____”于____医院____科就诊，经医师详细查体、结合影像学及实验室检查，明确诊断为____，医师评估后建议行周围神经封闭术治疗。现经治医师已就本次诊疗操作的相关情况向本人及授权委托人进行了全面、充分的告知，本人及委托人已经充分理解所有告知内容，经自主考虑后，确认知情同意，具体内容如下：

一、操作概述与治疗目的

周围神经封闭术是临床用于治疗周围神经相关疼痛、炎症、卡压、痉挛的常用微创操作，是指医师通过体表解剖定位或影像学引导（超声、CT、X线等），将穿刺针精准放置