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中医电子病历应用规范

第一章基础数据采集与编码规范

中医电子病历的基础数据是保障中医药诊疗行为可追溯、可分析的核心前提，所有数据采集必须符合中医药理论体系逻辑，同时满足国家统一编码标准，不得随意自定义分类与编码规则。

1.1中医四诊信息采集规范

四诊信息是中医辨证论治的核心依据，所有接诊中医医师必须完成结构化采集，支持设备自动采集与人工录入结合的模式，所有原始采集数据不得随意修改，修改需全程留痕。具体采集要求如下：

信息类别

核心采集项目

必填/选填

采集规范要求

统一编码规则

望诊信息

神色、形态、面色、五官、皮肤、舌象（舌质、舌苔、舌底络脉）

必填

初诊患者必须逐项采集，舌象需留存原始