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医疗机构与患者知情同意合同协议

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构地址]

乙方（患者或其授权代理人）：[填写患者姓名]

身份证号/执业资格证号：[填写患者身份证号或执业资格证号]

住址：[填写患者住址]

鉴于甲方是依法设立并取得执业许可的医疗机构，具备相应的诊疗资质；乙方因健康问题需要接受甲方的医疗服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规及医疗伦理原则，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟接受甲方的诊疗服务事宜，经充分沟通协商，达成如下协议：

第一条病情告知

甲方应向乙方全面、清晰地告知其病情诊断情况，包括但不限于：

1.1乙方目前确诊的疾病名称：[填写具体疾病诊断名称]

1.2乙方病情的现状描述，包括主要症状、体征、病程发展等：[详细描述病情现状]

1.3相关的辅助检查结果及其对诊断的意义：[简述关键检查结果及意义]

1.4甲方对乙方病情的初步预后评估，包括可能的恢复过程、预期效果、可能存在的长期影响或后遗症等：[说明预后情况及潜在影响]

第二条诊疗方案告知

2.1甲方拟为乙方采取的主要诊疗方案为：[详细描述拟采用的治疗方法，包括药物、手术、放射治疗、物理治疗等]

2.2采用该诊疗方案的依据和预期目的：[说明选择该方案的理由及