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放射诊疗委托书

委托方（患者/法定代理人/近亲属）：

姓名：__________性别：__________身份证号码：__________

联系方式：__________住址：__________

（若为法定代理人/近亲属，需注明与患者关系：__________，并已提供有效关系证明）

受托方（医疗机构/放射诊疗科室）：

机构名称：__________（与《医疗机构执业许可证》一致）

地址：__________《医疗机构执业许可证》编号：__________

放射诊疗科目：__________《放射诊疗许可证》编号：__________

法定代表人/负