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留学存档委托书

委托人信息：

姓名（曾用名）：________________________

性别：________________________

出生日期：____年____月____日

身份证件类型及号码：________________________

户籍地址：________________________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

通讯地址：________________________

（如为在校学生）就读院校：________________________专业：________________________学历层次：________________________学号：________________________

（如为已毕业人员）原毕业院校：________________________最后学历：________________________毕业时间：____年____月____日

受托人信息：

机构名称（全称）：________________________

法定代表人/负责人：________________________

机构地址：________________________

联系电话：______________________