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中医内科病症诊断标准化操作规范

一、总则

（一）目的与意义

本规范旨在为中医内科临床医师提供一套系统、规范的病症诊断操作流程，以确保诊断的准确性、客观性和一致性，提升中医内科诊疗水平，保障医疗质量与患者安全。通过标准化操作，有助于临床经验的总结与传承，促进中西医结合诊疗的有效沟通，以及推动中医内科诊疗的规范化发展。

（二）适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构中从事中医内科临床诊疗工作的医师，主要针对内科常见病症的诊断过程。

（三）基本原则

1.整体观念，辨证论治：强调人体是一个有机整体，人与自然、社会环境相统一，通过四诊合参，综合分析，进行辨证。

2.四诊合参，尤重舌脉：全面运用望、闻、问、切四种诊断方法，收集病情资料，其中舌诊和脉诊是中医诊断的重要依据，需重点把握。

3.病证结合，以证为主：在明确疾病诊断的同时，更要注重中医证型的辨识，为治疗提供准确的立法依据。

4.规范操作，客观准确：诊断操作应规范、细致，力求病情资料的客观、准确、完整。

二、接诊与一般情况了解

（一）礼貌接诊

医师应着装整洁，态度和蔼，语言亲切，主动问候患者，营造舒适、信任的诊疗氛围。

（二）基本信息采集

准确记录患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址、联系方式等基本信息。

（三）发病情况

详细询问患者主诉，即促使患者就诊的最主要、最痛苦的症状及其持续时间。了解发病的时间、地点、起病缓急、