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福山选举委托书

委托人（甲方）：姓名________性别________出生日期________身份证号码________户籍地址________现居住地址________联系电话________紧急联系人________联系电话________

受托人（乙方）：姓名________性别________出生日期________身份证号码________户籍地址________现居住地址________联系电话________与委托人关系________

第一条委托事由与委托事项

甲方因【具体原因，如“选举期间因公出差至外地，无法于选举当日返回福山”】，自愿委托乙方代为行使本次福山【选举类型，如“区人民代表大会代表选举”】的投票权。委托事项仅限于代为填写选票、提交选票，不包含其他与选举相关的权利。

第二条委托权限与投票指示

1.乙方须严格按照甲方的明确意愿代为投票，不得擅自变更投票对象、投票方式或弃权。

2.甲方对具体候选人的投票指示：【具体说明，如“投给候选人张三（姓名、候选人编号：________）”“投赞成票”“投反对票”等；若为无记名投票，可注明“按甲方事先书面清单（附后）投票”】。

3.乙方须亲自前往指定投票站，不得转委托（再委托）或由他人代为投票。

第三条委托期限

委托期限自本委托书签署之日起至