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医疗行业门诊部医生门诊接诊记录手册

第1章

1.1人口学特征核对

医生需首先核对患者的姓名、性别、出生日期及年龄，确保与电子病历系统（EMR）中存储的原始数据一致，并记录在《门诊接诊基本信息表》中，若发现任何差异，必须立即追溯至原始挂号记录进行核实，防止因录入错误导致的后续诊疗风险。对于出生证、身份证或医保卡上的出生日期，若患者年龄超过80岁或未满18岁，需重点记录其具体出生日期及验证凭证编号，以便进行合理的年龄计算及特殊人群分类筛查。

性别核对不仅限于文字确认，还需结合患者佩戴的性别标识手环或辅助器具（如假发、假肢等）进行实物比对，确保性别信息准确无误。记录时应注明患者的民族、籍贯及主要居住地，若患者为外籍人士或港澳台同胞，需额外记录其所属国家/地区及护照/居住证编号，并标注是否已接种过相关国家的疫苗。对于患有视力障碍、听力障碍或行动不便的患者，需记录其具体的辅助器具名称（如助听器型号、轮椅品牌及辅助杖长度），并拍照留存作为后续康复评估的依据。

医生需快速扫描并确认上述信息的完整性，若发现缺失项，应暂停接诊流程并告知患者补充材料，避免在信息不全的情况下开具处方或实施有创操作。

过敏史筛查需采用“开放式提问法”，即不预设具体药物名称，而是询问患者是否对任何物质产生过过敏反应，若患者回答“是”，则需进一步追问过敏的具体物质名称、首次发作的时间、严重程度（如