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手术委托书模板

委托人（患者本人/法定代理人/近亲属）：姓名__________性别__________身份证号码__________联系方式__________住址__________（若为患者本人，需勾选“患者本人”；若为法定代理人/近亲属，需注明与患者关系：__________，并提供患者身份证号码：__________）。

受托人：姓名__________性别__________身份证号码__________联系方式__________与委托人/患者关系：__________。

医疗机构：名称__________医疗机构执业许可证编号__________地址__________联系方式__________（科室：__________）。

###一、委托事项

委托人基于对受托人的信任，授权受托人代为处理以下与手术相关的事务：

1.代为签署本次手术的知情同意书（含手术方案、麻醉方式、可能风险、并发症、替代方案等医疗文书）；

2.代为办理手术相关手续（包括但不限于住院登记、术前检查确认、手术排期沟通、麻醉评估签字等）；

3.代为与医疗机构沟通手术方案细节、术前准备要求、术后注意事项等医疗信息；

4.代为接收手术相关医疗文书（包括但不限于手术记录、病理报告、费用清单、出院小结等）；

5.代为处理术后事宜（包括但不