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健康申请委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：

性别：

身份证件类型及号码：

住所/地址：

联系电话：

（如为法人或其他组织）统一社会信用代码：

法定代表人/负责人：

受托人（乙方）：

姓名/名称：

性别（如为自然人）：

身份证件类型及号码（如为自然人）：

住所/地址：

联系电话：

（如为法人或其他组织）统一社会信用代码：

法定代表人/负责人：

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为办理健康申请事宜达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条委托事项

1.1委托原因：甲方因________________________（简述委托原因，如：工作繁忙、身处异地、身体不便