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住院患者擅自离院责任书(3篇)

第一篇

本人[患者姓名]，性别[具体性别]，年龄[X]岁，因[疾病名称]于[入院日期]入住[医院名称][科室名称][病房号][床号]。现已知晓住院期间应遵守医院的各项规章制度，积极配合治疗和护理，但本人因[离院具体原因，如家中有紧急事务需处理等]，要求于[离院日期][离院时间]至[预计返回日期][预计返回时间]暂时离开医院，在此郑重向医院作出以下承诺并承担相应责任：

一、医疗风险认知与责任

我充分了解自己目前的病情状况。我的主治医生已详细向我告知，我所患[疾病名称]正处于[病情阶段，如治疗关键期、病情不稳定期等]，在住院期间需要严密的医疗观察和专业护理。离院