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互联网医院服务合同协议书2026年版

甲方（服务提供方）：[互联网医院全称]

统一社会信用代码：[甲方单位统一社会信用代码]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[甲方注册地址]

联系电话：[甲方联系电话]

乙方（服务对象/患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《互联网诊疗管理办法（试行）》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方通过甲方提供的互联网医院平台接受互联网医疗服务事宜，协商一致，订立本合同。