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委托书范本病例

委托人：姓名__________，身份证件类型及号码__________，联系方式__________，住址/通讯地址__________。

受托人：姓名__________，身份证件类型及号码__________，联系方式__________，与委托人关系__________。

委托人因__________（如办理医疗事务、保险理赔、法律诉讼等需要），特委托受托人代为处理与委托人病例相关的以下事务，双方经平等协商，达成如下协议：

###第一条委托事项

受托人代委托人办理以下与病例相关的事务：

1.代为向__________（医疗机构名称）查询、复印、摘录委托人的以下病历资料：

（1）门诊病历、住院病历（含病程记录、医嘱单、手术记录、检查检验报告等）；

（2）诊断证明书、医疗费用票据、出院小结、病理报告等；

（3）其他与委托人病情相关的医疗文书（可补充具体名称）。

2.代为向医疗机构就委托人的病情、诊断结果、治疗方案、预后等医学问题进行咨询，并获取书面或口头答复。

3.代为向__________（第三方名称，如保险公司、司法机关、劳动仲裁机构等）提交上述病历材料，用于__________（如理赔、诉讼、伤残鉴定等事宜）。

4.代为接收与委托人病情相关的医疗通知、费用结算单等文件，并代为签署__