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工地死亡委托书

委托人：__________（姓名），性别____，民族____，出生日期____年____月____日，身份证号码：________________________，住址：____________________________________，联系电话：________________________。

委托人系工亡职工__________（姓名）（身份证号码：________________________，死亡日期____年____月____日，死亡原因：________________________）的____（配偶/父母/子女/兄弟姐妹/祖父母/外祖父母/孙子女/外孙子女），与工亡职工系____关系，关系证明编号：________________________（如结婚证、出生证、派出所证明等）。

受托人：________________________（律师事务所名称/代理人姓名），统一社会信用代码/身份证号码：________________________，地址：____________________________________，联系电话：________________________。

受托人指派律师/代理人：__________（姓名），执业证号：________________________，联系电话：________