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患者办理麻卡授权委托书

委托人（甲方）：姓名________，性别________，出生日期________，身份证号________，联系方式________，住址________。

受托人（乙方）：姓名________，性别________，出生日期________，身份证号________，联系方式________，住址________。

甲乙双方本着自愿、平等、诚实信用的原则，就甲方委托乙方代为办理麻醉药品、第一类精神药品使用专用卡（以下简称“麻卡”）相关事宜，达成如下协议，以兹共同遵守：

###一、委托事项

甲方因身体原因、行动不便或其他客观原因，无法亲自办理麻卡相关手续，特授权乙方代为办理下列事项（可勾选或补充）：

1.麻卡首次申请：包括提交申请材料、配合医疗机构审核、签署相关文件等；

2.麻卡补办：因遗失、损坏等原因申请补办麻卡，提交补办申请、领取新卡等；

3.麻卡信息变更：包括患者身份信息、诊断信息、用药方案等变更所需的申请材料提交及手续办理；

4.麻卡年度审核：每年定期审核所需的材料提交、现场确认等；

5.麻卡使用相关手续：包括凭麻卡到指定医疗机构购买麻醉药品/第一类精神药品的登记、取药流程配合等；

6.其他与麻卡办理及管理相关的必要事项：________________________。

###二、委托