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预苗接种授权委托书

委托人信息：

姓名：____________________身份证号码：____________________

联系方式：____________________住址：____________________

与受托人关系：____________________

受托人信息：

姓名：____________________身份证号码：____________________

联系方式：____________________住址：____________________

与委托人关系：____________________

委托人因____________________（如“工作繁忙”“行动不便”等具体原因），无法亲自办理____________________（疫苗具体名称，如“13价肺炎球菌多糖疫苗”）疫苗接种事宜，特委托受托人代为办理相关手续。双方经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项

受托人代为办理委托人____________________疫苗接种的全部相关事宜，包括但不限于：填写、签署疫苗接种知情同意书及登记文件；提交委托人身份证明、既往接种记录等材料；与接种机构沟通接种时间、地点及注意事项；接收接种机构关于疫苗禁忌、不良反应等告知；处理接种当日临时协调事务（如需调整时间，在合理范围