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委托学校喂药委托书

合同编号：____________________

签订日期：______年____月____日

一、委托人信息

委托人（学生监护人）：____________________

身份证号：____________________

联系电话：____________________

与委托人关系：（□父亲□母亲□法定监护人□其他：______）

住址：____________________

二、受托人信息

受托人：____________________（学校全称）

法定代表人/负责人：____________________

联系电话：____________________

地址：____________________（学校详细地址）

具体负责部门：（□班主任□医务室□生活老师□其他：______）

三、委托喂药学生信息

学生姓名：____________________

性别：______

出生日期：______年____月____日

所在班级：____________________

健康状况：（□无特殊疾病□有过敏史：______□其他需说明情况：______）

四、委托事由与背景

因委托喂药学生____________________（简述病情，如“