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委托医院看护子女委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________

身份证号：__________联系电话：__________

与子女关系：□父亲□母亲□其他法定监护人（需提供监护关系证明）

住址：__________

受托人（乙方）：

医院名称：__________医疗机构执业许可证编号：__________

地址：__________法定代表人：__________

联系电话：__________接部门：□儿科□住院部□儿童保健科

一、委托事项

1.子女基本信息：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________

身份证号（或户口簿号）：__________

健康状况：□健康□有特殊病史（需注明具体疾病并附诊断证明）□近期需医疗观察

2.委托期限：自______年____月____日____时起，至______年____月____日____时止。需延长或提前终止，应提前____日书面通知对方，经同意后签订补充协议或终止合同。

3.看护范围：

（1）日常照护：饮食起居（喂餐、喂水、协助如厕、清洁护理等）、睡眠管理、情绪安抚；

（2）健康监测：定期测量体温、心率、呼吸等生命体征，观察精神状态