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代为取药委托书

委托人（甲方）：姓名：__________身份证号：__________联系方式：__________住址：__________

受托人（乙方）：姓名：__________身份证号：__________联系方式：__________住址：__________

甲方因__________（如“身体行动不便”“工作繁忙”等具体原因），无法亲自前往__________（医院/药店全称）取药，自愿委托乙方代为办理取药事宜。乙方同意接受委托，依据本委托书约定履行义务。

第一条委托事项

1.1取药地点：__________（医院/药店具体地址，如“XX市XX区XX路XX号XX医院门诊药房”）。

1.2药品信息：

-药品名称：__________（如“阿莫西林胶囊”）；

-规格：__________（如“0.25g*24粒/盒”）；

-数量：__________（如“1盒”）；

-处方编号：__________（如有，需填写医院处方单编号）；

-其他：__________（如“需同时取用药用辅料”“需领取用药指导说明书”等）。

1.3附加事项：

-代为支付药费：□是□否（如勾选“是”，支付方式为：__________，如“甲方通过微信提前支付乙方，乙方凭支付记录取