（2026年）一例非计划拔管护理不良事件分析PPT课件.pptxVIP

一例非计划拔管护理不良事件分析

目录

02

事件过程描述

01

事件背景介绍

03

原因分析

04

影响评估

05

改进措施

06

总结与建议

事件背景介绍

01

患者基本信息

01.

年龄及性别

患者为65岁男性，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重入院治疗。

02.

基础疾病史

既往有高血压、糖尿病史10年，长期服用降压及降糖药物控制病情。

03.

意识状态评估

入院时意识模糊，GCS评分为10分（E3V3M4），存在轻度认知功能障碍。

事件发生时责任护士同时监护3名危重患者，其中1名患者正进行CRRT治疗，分散了护理注意力。

夜间病房仅开启地灯，光线较暗，影响对患者细微动作的观察；家属探视后未及时关闭床头呼叫器，突发声响可能诱发患者惊跳反应。

该事件发生于综合ICU单间病房，当前护患比为1:2.5，夜班时段配备2名护士负责8张床位，符合三级医院ICU基本配置标准。

人力资源配置

使用传统胶布交叉固定气管插管，未采用新型防拔管固定装置，床头未配备持续镇静深度监测仪。

设备因素

环境干扰

护理环境描述

气管插管管理

经口气管插管深度距门齿22cm，气囊压力维持25cmH2O，主要用于解决急性呼吸衰竭问题，保证氧合指数200mmHg。

每日评估拔管指征（包括自主呼吸试验、咳嗽反射等），计划在肺部感染控制后序贯拔管，但患者突发躁动导致非计划拔管。

其他管道协同作用

鼻胃管用于肠内营