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05根本原因分析.docx

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    根本原因分析

    RootCauseAnalysis，RCA

    马作镪博士

    1

    大纲

    ?根本原因分析的思维

    ?根本原因进行步骤

    ?执行改善之行动计画

    2

    根本原因分析的思维

    ?工业界最早运用，特别是在高风险产业如核电、飞安界等，为回溯性之失误分析。

    ?医疗界早期仰赖量性流病调查，但对鲜少发生的不良事件不适用

    ?医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件

    ?在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天内向JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告

    3

    根本原因分析的思维

    ?根本原因(Root

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