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养老院委托寄养服务合同范本

甲方（委托方）：

姓名：_________________________

与被寄养人关系：_________________________

联系电话：_________________________

家庭住址：_________________________

乙方（受托方）：

机构名称：_________________________（养老院）

地址：_________________________

法定代表人：_________________________

联系电话：_________________________

许可证编号：_________________________

丙方（被寄养老人）：

姓名：_________________________

性别：_____

出生日期：_____年_____月_____日

身份证号码：_________________________（若有）

家庭住址：_________________________

联系电话：_________________________（若有）

鉴于：

1.甲方系丙方的_________（如：子女、监护人等），因_________（如：工作繁忙、身体原因等）无法亲自照料丙方的日常生活，希望为丙方选择专业的养老机构提供寄养服务。

2.乙方是一家依法设立并取