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孕妇出院委托书

委托人（孕妇）信息：

姓名：________________________

性别：女

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：________________________

医疗机构名称：________________________

住院病历号/ID号：________________________

受托人（代理人）信息：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

与委托人关系：________________________

住址：________________________

委托事由与背景：

鉴于委托人________________________（以下简称“本人”）因________________________（例如：怀孕后期行动不便/产后需要静养/身体虚弱/需陪同新生儿等）原因，无法亲自前往________________________（医疗机构名称）办理出院相关手续，特委托受托人________________________（以下简称“受托人”）作为本人的合