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设备送检委托书

委托方（甲方）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：__________

联系方式：____________________

统一社会信用代码/身份证号：________________

受托方（乙方）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人：__________________

联系方式：____________________

资质证书编号：________________

一、委托事项

1.送检设备信息

设备名称：________________________，型号规格：________________________，数量：________________________，序列号（如有）：________________________，生产日期：________________________，生产厂家：________________________，设备现状：________________________（如实描述运行状态、故障等）。

2.检验项目与依据

（1）检验项目：_______________