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中医护理病例书写规范指导

一、总则

中医护理病例是中医护理实践的客观记录，是体现中医辨证施护特色、评估护理质量、总结护理经验的重要医疗文书，亦是医疗纠纷处理、法律诉讼中的重要依据。其书写必须遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的基本原则，同时应充分体现中医学的整体观念和辨证施护思想。每一位护理人员都应深刻认识到规范书写中医护理病例的重要性，将其视为日常工作的核心组成部分，以高度的责任心和严谨的科学态度对待每一份病例。

二、中医护理病例书写的基本要求

（一）内容真实，重点突出

病例记录应如实反映患者的病情、护理过程及病情变化，杜绝虚构、夸大或遗漏。记录内容需围绕中医护理的特点，突出辨证施护的过程，如患者的体质辨识、情志状态、饮食喜好、生活习惯、症状特点以及据此采取的护理措施和效果反馈。

（二）格式规范，项目完整

应按照规定的格式和项目逐项填写，避免缺项、漏项。对于中医特有项目，如舌象、脉象、中医证型、治则治法（护理原则）等，必须准确、清晰记录。字迹应工整易辨，使用规范的中文简体字，避免使用错别字、自造字或不规范的缩写。

（三）语言精炼，术语准确

使用规范的医学术语，尤其是中医术语，如“恶寒发热”、“腰膝酸软”、“舌红苔黄腻”、“脉滑数”等，必须准确无误。描述应简洁明了，避免冗长、口语化或含糊不清的表达。

（四）及时记录，动态反映

护理记录应在护理行为完成后立即进行，确保记录的时效性