公伤委托书范文模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人（姓名）：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

被委托人（姓名）：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

委托事项：

鉴于本人因工作原因于____年__月__日在工作过程中发生意外伤害，现根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，特委托被委托人代表本人处理以下事项：

一、协助本人向所在单位申请工伤认定，并配合相关部门进行调查取证。

二、代表本人与所在单位协商赔偿事宜，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、伤残津贴、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等。

三、代表本人与工伤保险基金管理机构协商，争取本人应得的工伤保险待遇。

四、代表本人向人民法院提起诉讼，维护本人的合法权益。

五、完成委托人交办的其他相关事宜。

委托人权利与义务：

一、委托人有权要求被委托人按照委托内容认真履行职责，确保委托事项的顺利进行。

二、委托人应向被委托人提供办理委托事项所需的相关资料和证明文件。

三、委托人应支付被委托人因办理委托事项而产生的合理费用。

四、委托人应遵守法律法规，不得利用委托事项进行违法行为。

被委托人权利与义务：

一、被委托人应