调病历档案委托书委托书.docxVIP

调病历档案委托书委托书

甲方（委托人）：________________________

身份证号码/统一社会信用代码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（受托人）：________________________

身份证号码/统一社会信用代码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为调取甲方（或甲方指定的患者）在医疗机构病历档案事宜，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1甲方委托乙方代为调取以下医疗机构中甲方（或甲方指定的患者）的病历档案：

医疗机构全称：________________________________________________

1.2委托调取病历档案的患者基本信息：

姓名：________________性别：____出生日期：______年____月____日

身份证号码：________________________________________________

病历号（如有