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北医三院冻卵夫妻委托书

甲方（委托人丈夫）：姓名：________________身份证号码：________________联系电话：________________住址：________________

甲方（委托人妻子）：姓名：________________身份证号码：________________联系电话：________________住址：________________

乙方（受托人）：北京大学第三医院地址：北京市海淀区花园北路49号法定代表人/负责人：________________医疗机构执业许可证编号：________________

第一条委托事项

1.1甲方夫妻双方（以下简称“甲方”）自愿委托乙方为甲方妻子进行卵子冷冻保存及相关医疗服务，具体包括：术前检查与评估、促排卵方案制定与药物使用指导、取卵手术操作及术后护理、卵子冷冻（玻璃化冷冻）处理、存储期间的监测与维护、冻卵复苏（如后续需要）等。

1.2本委托仅限于卵子的冷冻保存，不包含卵子受精、胚胎培养、胚胎移植等后续辅助生殖技术服务。后续使用需另行签订委托协议。

第二条委托期限

2.1本委托期限自本合同生效之日起至____年____月____日止。

2.2甲方如需延长委托期限，应于委托期限届满前30日内，向乙方提出书面续冻申请，并足额缴纳下一周期（通常为一年）的卵子存储维护费