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委托封存病历委托书范本

委托人（甲方）：

□个人：姓名__________，性别__________，身份证件类型及号码__________，联系电话__________，住址/通讯地址__________

□单位：名称__________（加盖公章），统一社会信用代码__________，法定代表人/负责人__________，联系电话__________，地址__________

受托人（乙方）：

□个人：姓名__________，身份证件类型及号码__________，联系电话__________，住址__________

□单位：名称__________（加盖公章），统一社会信用代码__________，法定代表人/负责人__________，联系电话__________，地址__________

委托人因__________（如“患者__________在__________医疗机构接受诊疗期间发生医疗纠纷，需封存病历资料”），特委托受托人代为办理病历封存相关事宜，双方经平等协商，达成如下协议：

###第一条委托事项

受托人代为办理以下事项：

1.向__________（医疗机构名称）提出病历封存申请；

2.协助核对需封存的病历范围（包括但不限于门诊病历、住院病历、影像资料、检查检验报告、护理记录等）；

3.参