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长期用药委托书

委托人（以下简称“甲方”）：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________。

若甲方为限制民事行为能力人或无民事行为能力人，法定代理人：姓名__________，与甲方关系__________，身份证号码____________________，联系电话____________________。

受托人（以下简称“乙方”）：姓名__________，性别___