医疗责任合同协议范本.docx

医疗责任合同协议范本

甲方（医疗机构）：[此处填写医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[此处填写法定代表人/负责人姓名]

地址：[此处填写医疗机构注册地址]

统一社会信用代码：[此处填写医疗机构统一社会信用代码]

乙方（患者或其授权代理人）：[此处填写患者姓名或患者所属机构名称]

身份证号码/统一社会信用代码：[此处填写患者身份证号码或患者所属机构统一社会信用代码]

地址/联系地址：[此处填写患者居住地址或机构所在地]

联系电话：[此处填写联系电话]

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医