补办病历委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（联系电话）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（联系电话）

鉴于委托人因（具体原因，如：搬家、丢失、因病住院等）导致病历资料遗失，为保障委托人合法权益，现将委托受托人办理补办病历事宜，特此委托如下：

一、委托事项

1.受托人全权代表委托人，前往委托人所在地的医疗机构（具体医院名称）进行咨询，了解补办病历的相关流程和所需材料。

2.受托人代表委托人收集并整理补办病历所需的相关证明材料，包括但不限于：

（1）委托人的身份证原件及复印件；

（2）委托人近期的病史记录；

（3）委托人所在单位的证明材料（如有）；

（4）其他医疗机构出具的委托人病历资料遗失证明（如有）；

（5）医疗机构要求的其他证明材料。

3.受托人代表委托人向医疗机构提交补办病历的申请，并配合医疗机构完成相关审查和审核工作。

4.受托人代表委托人领取补办后的病历资料，并确保病历资料的真实性和完整性。

二、委托权限

1.受托人在办理补办病历过程中，有权以委托人的名义与医疗机构进行沟通、协商，并签署相关文件。

2.受托人有权根据医疗机构的要求，代表委托人提供必要的证明材料。

3.受托人有权了解补办病历的进展情况，并及时向委托人汇报。

三、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为一年。委托人如需延长委托期限，应提前一个月书面