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委托书病例打印

委托书病例打印合同

合同编号：BLZY-2024-XXXX

签订日期：______年____月____日

签订地点：_________

###一、合同主体信息

####（一）委托人（甲方）

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系方式：________________________

地址：________________________

备注：若甲方为患者本人，需提供身份证原件；若为患者法定代理人/近亲属，需提供患者身份证复印件、甲方身份证原件及与患者的关系证明（如户口本、结婚证、出生医学证明等），签订合同时提交乙方核对，退回原件留存复印件。

####（二）受托人（乙方）

名称：________________________（如“XX医院病历打印中心”“XX医疗文书打印机构”）

统一社会信用代码：________________________

联系方式：________________________

地址：________________________

资质证明：乙方具备合法资质（医疗机构执业许可证、营业执照等复印件加盖公章），确保病历打印符合《医疗机构病历管理规定》《医疗质量安全核心